脑蛛网膜下腔出血
科室:外科,
症状:背痛|便秘|肠蠕动减少|恶心|头昏|头晕|畏光|冷汗|
脑蛛网膜下腔出血(SAH)是由脑底或脑表部位血管破裂,血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。
蛛网膜下腔出血的病因包括:
1.粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万;
2.动静脉畸形:约占10%,多见于青年人;
3.梭形动脉瘤:高血压,动脉粥样硬化所致;
4.脑底异常血管网(Moyamoya病):占儿童SAH的20%;
5.其他:霉菌性动脉瘤,颅内肿瘤,垂体卒中,脑血管炎,血液病及凝血障碍疾病,颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等,原因不明占10%。
各年龄均可发病,以青壮年多见,多在情绪激动中或用力情况下急性发生,部分患者可有反复发作头痛史。
1.头痛与呕吐:突发剧烈头痛,呕吐,颜面苍白,全身冷汗,如头痛局限某处有定位意义,如前头痛提示小脑幕上和大脑半球(单侧痛),后头痛表示后颅凹病变。
2.意识障碍和精神症状:多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安,危重者可有谵妄,不同程度的意识不清及至昏迷,少数可出现癫痫发作和精神症状。
3.脑膜刺激征:青壮年病人多见且明显,伴有颈背部痛,老年患者,出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。
4.其它临床症状:如低热,腰背腿痛等,亦可见轻偏瘫,视力障碍,第Ⅲ,Ⅴ,Ⅵ,Ⅶ等颅神经麻痹,视网膜片状出血和视乳头水肿等,此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。
1.绝对卧床休息至少4-6周,避免激动、过分用力咳嗽和排便,防止再出血。
2.服用镇静止疼剂(安定5mg 3次/d、颅痛定60mg 3次/d)。用20%甘露醇,速尿等降低颅内压。
3.大剂量止血剂6-氨基已酸8-12g,1次/d,连用7-10天后渐减量,疗程3周(肾功能损害者慎用)。
4.预防脑血管痉挛钙离子拮抗剂尼莫通注射液100mg微量注射器缓慢推注,或尼莫地平片20mg 3次/d,口服21天。
5.腰穿放出血性脑脊液,15-20ml/次,1次/3-4d。
6.根据脑血管造影情况,行选择性手术治疗。
1.与病因,年龄,动脉瘤部位及瘤体大小,出血量,血压增高及波动,合并症和及时手术治疗等有关。
2.发病时意识模糊或昏迷,高龄,收缩压高,出血量大,大脑前动脉或椎基底动脉较大动脉瘤预后差,半数存活遗留永久脑损害,常见认知障碍。
3.90%颅内动静脉瘤破裂患者可以恢复,再出血风险较小。
根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。
鉴别诊断
1.高血压性脑出血:也可见反应迟钝和血性脑脊液,但有明显局灶体征如偏瘫,失语等,原发性脑室出血与重症SAH患者临床难以鉴别,小脑出血,尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪易与SAH 混淆,CT和DSA检查可以鉴别;
2.颅内感染:可有头痛,呕吐及脑膜刺激征,但先有发热,脑脊液检查示感染;
3.脑肿瘤:约1.5%的脑肿瘤患者可发生瘤卒中,形成瘤内或瘤旁血肿并合并SAH;癌瘤颅内转移,脑膜癌症或中枢神经系统白血病也可见血性CSF,拒详细病史,脑脊液检出癌细胞和头部CT可以鉴别。
常见并发症:
1.再出血:是SAH主要的急性并发症,病情稳定后突发剧烈头痛,呕吐,痫性发作,昏迷甚至去脑强直发作,颈强,Kernig征加重,复查脑脊液为鲜红色,20%的动脉瘤患者病后10至14日发生再出血,急性期动静脉畸形再出血较少见;
2.脑血管痉挛:血管痉挛程度与蛛网膜下腔出血量相关,病后10至14日为迟发性血管痉挛高峰期,是死亡和伤残的重要原因,经颅多普勒或脑血管造影和确诊;
3.扩展至脑实质内的出血:大脑前或中动脉动脉瘤破裂,血液喷射到脑实质导致轻偏瘫,失语,有时出现小脑天幕疝;
4.急性或亚急性脑积水:分别发生于发病当日或数周后,进行性嗜睡,上视受限,外展神经瘫痪,下肢腱反射亢进;
5.5%至10%的患者发生癫痫发作,少数患者发生低钠血症。