腹部大血管损伤
科室:外科,
症状:便血|腹膜刺激征|腹膜炎|腹腔积血|腹痛|腹胀|开放性损伤|脉搏细速|
腹部大血管损伤(abdominal great vascular injury)主要是指腹主动脉和下腔静脉损伤,伤情严重。腹主动脉损伤有50%以上的病人在送至医院之前即死亡,死因主要为大出血或伴有内脏损伤。
(一)发病原因
90%以上的腹主动脉损伤为穿通性外伤所引起,最常见的为枪弹伤(占大多数),刀刺伤等,少部分由钝性外伤引起;而下腔静脉的大部分损伤和一部分腹主动脉的损伤由腹部钝性外伤所引起,如交通事故伤,高处坠落伤等,尤其是肝脏一分两半的矢状外伤,最容易合并下腔静脉的损伤,一部分下腔静脉损伤由锐性穿通伤或医源性损伤引起。
(二)发病机制
腹主动脉的钝性损伤,常有腰椎的骨折移位,或其前方的钝性致伤因素和后方腰椎将腹主动脉挤压其间,出现血管壁受损,主动脉咬合,栓塞现象,创伤性动脉瘤形成及伴有腹主动脉周围大出血,腹主动脉穿通伤由于大出血形成血肿,其中肾动脉以上的腹主动脉损伤血肿一般较局限,而肾动脉以下的腹主动脉损伤不易局限,血液涌入腹腔形成巨大血肿,常达到腹前壁,下腔静脉损伤以穿通伤,刀刺伤及撕裂伤多见,出现严重大出血,形成血肿及血栓。
1.症状
(1)休克:为严重的失血性休克,病情凶险,为早期死亡的常见原因。
(2)腹胀,腹痛及出血:急骤的腹腔外伤刺激,出现腹膜炎表现及腹胀等均可引起腹痛,但其性质和程度不一,开放性损伤可自伤口大量出血,动脉血色鲜红,可呈搏动性出血,值得注意的是:有些情况下,腹腔大血管的损伤致腹膜后出血可以是隐性的,腹腔内很少积血,典型的例子是腰背部的刀刺伤,刀刃从下两肋部刺入。
(3)腹部大血管损伤常伴有小肠,肝脏,胰腺,结肠,肾脏等损伤以及出现脊柱骨折移位等,除上述症状外,还可出现急性腹膜炎表现,血尿,无尿,呕血,便血及神经系统功能障碍等。
2.体征 患者由于大量失血,一般状况差,血压急骤下降或测不出,脉搏细速至触不清,或呼吸浅促,神志不清,面色苍白,四肢厥冷等,腹部膨隆,锐性损伤自伤口流血,如合并有消化系损伤,消化道内容物或消化液流至腹腔,可出现压痛,反跳痛,肌紧张等腹膜刺激征,移动浊音阳性,听诊肠音弱或消失。
手术治疗
1.腹主动脉损伤
(1)手术适应证:
①患者迅速出现低血容量性休克,经快速输入晶体溶液或血浆代用品2000ml仍无改善者,应注意腹主动脉损伤的存在,需立即开腹探查。
②血压下降,有腹膜刺激症状,短时间内腹围迅速增大,腹腔穿刺抽出不凝血,除外其他实质性脏器损伤,应怀疑腹主动脉损伤,亦需开腹探查。
③明显休克或经复苏后血压回升,病情平稳,通过B超等无创伤性检查及血管造影等发现有腹膜后血肿、假性动脉瘤或主动脉腔静脉瘘时,需手术治疗。
(2)麻醉:采用全身麻醉。
(3)手术方法:切口根据伤情可选择腹部正中切口,胸腹联合切口及经腹直肌外缘切口等,主动脉膈肌裂孔处的显露一般采用胸腹联合切口,而腹腔干处腹主动脉和肾动脉水平以下的腹主动脉显露一般采用腹正中切口。开腹后在没有找到损伤血管远近端之前一般可采用纱布压迫、手指压迫、器械压迫和气囊导管腔内阻断等方法止血(图1)。对于较少的侧壁损伤或穿通性损伤,可行侧面修补或人工补片缝合(图2),损伤范围较大时,可切除损伤部分行人造血管置换术(图3)。对于合并胃肠道损伤,腹腔严重污染者,因人造血管易感染,甚至引起吻合口破裂出血,宜避免人造血管移植,必要时行双侧腋股动脉旁路转流术。
病人有腹部或腰背部外伤史,临床出现严重休克,腹腔积血,腹膜刺激症状等征象,影像学检查如血管造影,CT等提示有腹腔大血管损伤者,一般能做出诊断,但由于伤情危急,多数病人来不及做进一步的影像学检查,因而,最后确诊多数在手术探查中实现的。
病人有腹部或腰背部外伤史,临床出现严重休克,腹腔积血,腹膜刺激症状等征象,影像学检查如血管造影,CT 等提示有腹腔大血管损伤者,一般能做出诊断,但由于伤情危急,多数病人来不及做进一步的影像学检查
(1)休克:为严重的失血性休克,病情凶险。
(2)腹胀,腹痛及出血:急骤的腹腔外伤刺激,出现腹膜炎表现及腹胀等均可引起腹痛,但其性质和程度不一,开放性损伤可自伤口大量出血,动脉血色鲜红,可呈搏动性出血,值得注意的是:有些情况下,腹腔大血管的损伤致腹膜后出血可以是隐性的,腹腔内很少积血。
(3)腹部大血管损伤常伴有小肠,肝脏,胰腺,结肠,肾脏等损伤以及出现脊柱骨折移位等,除上述症状外,还可出现急性腹膜炎表现,血尿,无尿,呕血,便血及神经系统功能障碍等。