膀胱腺癌
科室:外科,
症状:脐尿管残余|溃疡|黏液尿|尿急|尿频|尿痛|腺性或囊性膀胱炎|移行病变|
膀胱腺癌是指在整个肿瘤内有腺体样结构,膀胱腺癌又称膀胱胶样癌、膀胱黏液腺癌或膀胱印戒细胞癌。包括原发性膀胱腺癌,脐尿管腺癌和转移性腺癌,其中主要为原发性膀胱腺癌,占膀胱癌的0.9%~2%。
(一)发病原因
化学致癌物诱发膀胱癌已得到证实,但也有许多膀胱癌患者无化学致癌物接触史,目前较普遍的观点是:病毒或某些化学致癌物作用于人体的原癌基因,使其激活成为癌基因,与以下因素有关:
①长期接触芳香族类物质的工种,如染料,皮革,橡胶,油漆工等,膀胱肿瘤的发病率增高,1954年前有学者统计,在接触苯胺的工人中,膀胱癌的发病率较普通人群高30倍,联苯胺(benzidine),4,4-二氨基双联苯(4,4-diaminobiphenyl),4-氧基双联苯(4-aminobiphenyl),β-萘胺(β-naphthylamine)等均被认为是较肯定的外来化学性致癌物质,这些物质进入体内,经肝脏代谢后,由肾脏排泄入膀胱,再由β-葡萄糖醛酸苷酶(β-glucuronidase)分解成α氨基萘酸,使其具有致癌作用,导致职业性膀胱癌,这类物质致癌的潜伏期较长,达20年左右,
②吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因,近年研究显示,吸烟者在尿中致癌物质色氨酸的代谢增加50%,当吸烟停止,色氨酸水平恢复到正常,Rose和Walleace(1973)研究,在吸烟和不吸烟2组膀胱癌患者尿的化学成分中有较高的色氨酸水平,其中吸烟者呈高水平,而不吸烟者是低水平,他们还发现维生素C可以减少吸烟和不吸烟者色氨酸的活性,
③体内色氨酸代谢异常,色氧酸的异常代谢可产生一些代谢产物,如3-羟基-2-氧基苯乙酮(3-hydroxy-2-aminoacetophenone),3-羟基-邻氧基苯甲酸(3-hydroxy-anthrenilic acid),能直接影响到细胞的DNA和RNA合成,这些代谢产物经过肝脏代谢后排泄入膀胱,经β-葡萄糖醛酸苷酶作用后,具有致癌作用,往往这些致癌物质在膀胱肿瘤患者的尿液中浓度明显增加,
④膀胱黏膜局部长期遭受刺激,如长期慢性感染,膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻,可能是诱发肿瘤的因素,而腺性膀胱炎,黏膜白斑被认为是癌前病变,
⑤药物,近年来,服用药物引起膀胱癌亦引起重视,如大量服用非那西汀(phenacetine)类药物,已证实可致膀胱癌,
⑥寄生虫病,在严重埃及血吸虫患者中,膀胱癌的发生率相当高,
⑦人乳头瘤病毒DNA,可能与某些调控细胞凋亡的基因DNA片段结合,干扰这些基因信息的传递,转录,复制,在多个环节上调控细胞周期而发挥其致癌作用,
⑧膀胱癌的发病还与种族和环境因素有关。
(二)发病机制
腺癌占原发性膀胱癌2%以下,分3类:原发性膀胱腺癌,脐尿管癌和转移性腺癌,腺癌也可发生在肠管代尿道通道,扩大膀胱等,原发性膀胱腺癌好发于膀胱底部(三角区,颈部,侧壁),膀胱顶部,腺癌在膀胱外翻中发病率最高,肠道腺癌的组织学类型如印戒细胞癌,胶样癌,在膀胱中均可发生,腺癌可能是乳头状或实体的,多数腺癌分化较差且有浸润,脐尿管癌极为罕见,多为腺癌起于膀胱外壁,且向膀胱浸润,脐尿管癌可扩散膀胱周围间隙,脐部可出现血性或黏液分泌物或黏液囊肿,若累及膀胱腔,尿中则可出现黏液,转移性腺癌主要来源于直肠,胃,乳房,前列腺和卵巢。
1.临床表现 最常见的症状为肉眼血尿,其次是尿路刺激症状,表现为尿频,尿急,尿痛,下腹不适等;部分患者有黏液尿,黏液量不等,黏液稠厚者也可阻塞尿道而发生尿潴留,这是膀胱腺癌的特点之一。
2.起源于膀胱顶部脐尿管的腺癌,位置隐匿,多无症状,但部分患者可于下腹部触及肿块,晚期可出现浸润及转移症状。
根据膀胱腺癌的临床表现及检查诊断一般无困难,但早期膀胱腺癌的诊断并不容易,要注意病史的特点与有关的辅助检查相结合综合判断,争取早期诊断。
(一)治疗
1.膀胱腺癌治疗首选全膀胱切除术加盆腔淋巴结清扫,一般不行经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)。
2.对局限于膀胱顶部、侧壁和前壁的小的肿瘤,可考虑行膀胱部分切除,切缘应距肿瘤3cm以上。小的分化好的脐尿管癌也可选择膀胱部分切除术。
3.膀胱腺癌对放疗和化疗都不敏感。辅助疗法有一定疗效。
(二)预后
预后较差,5年生存率约33%。其原因为:
①诊断时已为晚期;
②肿瘤多深部浸润且转移早;
③肿瘤细胞恶性程度高,极易转移;
④术前未能确诊为腺癌,致手术切除不彻底;
⑤化疗、放疗均不敏感。
①针对病因采取预防措施,如已经肯定在外来致癌因素中,染料,橡胶,皮革等工种能引起膀胱癌的发生,吸烟和服用某些药物,膀胱癌的发病率明显增高,这就要求改善染料,橡胶,皮革等工业的生产条件,提倡禁止吸烟,避免大量,长期服用可致膀胱癌的药物,
②高度重视血尿患者的密切随访,尤其是对40岁以上的男性不明原因的肉眼血尿,原则上要采取严格正规的诊断检查,进行膀胱肿瘤的筛选,包括膀胱镜检查,
③开展群众性普查工作,尤其对高发人群的普查,
④加强基础和临床研究工作,包括提高无创伤性检查,早期确诊膀胱肿瘤的准确率和研制防止膀胱肿瘤复发的药物,
⑤开展肿瘤的宣教工作,普及有关的医学知识,提高群众对泌尿系肿瘤的认识,使他们认真参加定期体检,树立早期就诊意识,以利膀胱肿瘤的早期诊断。
原发性膀胱腺癌的诊断标准:
①肿瘤多发生在膀胱的侧壁和底部;
②常伴有腺性或囊性膀胱炎;
③癌与正常膀胱上皮间有移行病变;
④无其他原发癌。
脐尿管腺癌的诊断标准:
①肿瘤位于膀胱顶部或前壁;
②无囊性或腺性膀胱炎;
③肿瘤始于脐尿管的膀胱壁内段,浸润肌层或更深,而膀胱黏膜常完整或有溃疡;
④肿瘤与周围或表面分界清楚,但有分支伸向膀胱间隙;
⑤有脐尿管残余发现;
⑥扪及耻骨上包块;
⑦全身无其他原发癌。
鉴别诊断
血尿为膀胱肿瘤的主要症状,膀胱肿瘤的鉴别诊断主要是血尿的鉴别诊断。
1.非特异性膀胱炎 多数为已婚女性,血尿突然发生,可伴膀胱刺激症状,尿频,尿急,尿痛,血尿往往在膀胱刺激症状以后或同时出现,非特异性膀胱炎偶可见到无痛全血尿,尿中可有细菌。
2.肾结核 血尿在长期尿频以后出现,终末加重,也称终末血尿,一般尿量少,可伴低热,盗汗,消瘦,虚弱,红细胞沉降率增大,尿中有结核杆菌,膀胱结核性肉芽肿有时可误认为是膀胱肿瘤,经活组织检查可以鉴别。
3.尿石症 一般血尿比较轻,劳动后加重,又称“劳动后血尿”,除膀胱结石外,一般没有膀胱刺激症状,尿石症血尿出现可能伴有疼痛,如上尿路结石有恶心,呕吐。
4.腺性膀胱炎 临床表现和膀胱肿瘤十分相似,一般需经膀胱镜检查和活组织检查鉴别,尿细胞学和瘤标也有助于鉴别。
5.放射性膀胱炎 盆腔脏器如子宫,卵巢,直肠,前列腺,精囊等肿瘤放疗后可引起放射性膀胱炎,一般在放射治疗同时或2年以内出现,可以有血尿,膀胱刺激症状,偶亦可见到治疗后10~30年出现无痛血尿,膀胱镜检查可见黏膜放射性毛细血管扩张,有时出现溃疡和肉芽肿。
6.良性前列腺增生 前列腺增生时常引起排尿梗阻,黏膜充血,如合并膀胱结石和感染,其血尿症状酷似膀胱癌,且有时两者可同时存在,尿潴留和结石都是膀胱癌的诱因,细胞学检查,尿瘤标都有助于鉴别,膀胱镜检查可以明确诊断。
多数良性前列腺增生引起的血尿为一过性,间歇期尿内无红细胞,间歇可以经过几个月甚至几年。
7.前列腺癌 系老年病,侵入膀胱可发生血尿和排尿困难,一般经直肠指诊可以发现前列腺结节样改变,血清PSA(prostatic specific antigen,前列腺特异性抗原)上升,MRI,超声,CT可以发现前列腺内病变。
8.子宫颈癌 容易侵犯膀胱,引起血尿,无痛全程血尿,但在血尿前先有阴道出血,膀胱镜检查与浸润性癌十分相似,经活组织检查和妇科阴道检查可以鉴别。
9.其他疾病 肾炎血尿常伴蛋白,且有红细胞形态改变,出血性疾病,保泰松,磺胺类药物也可引起血尿,结合病史可以鉴别。
膀胱癌的鉴别诊断可以先应用无创的尿细胞学检查,BTA,NMP-22,BLCA-4,端粒酶等各种检查帮助鉴别。