眶骨膜下脓肿
科室:五官科,
症状:鼻塞|充血|发烧|咳嗽|脓肿|上睑下垂|水肿|头昏|
眼眶骨膜下脓肿(subperiosteal abscess of the orbit)的临床情况与眶蜂窝织炎相似,对二者的鉴别有一定的困难。随着现代影像技术尤其是CT扫描的广泛应用,对骨膜下脓肿逐渐认识,对其发现率也逐渐增加。骨膜下脓肿发病率并不少于眶蜂窝织炎。该病感染灶位于一个相对无血管的无效腔内,对其处理尚存在一些争论。
(一)发病原因
鼻窦炎是主要致病因素,骨膜下脓肿有时与感冒有关,因感冒可引起鼻窦炎,成人骨膜下脓肿与筛窦,上颌窦和额窦有关,致病菌常为链球菌,葡萄球菌,肺炎双球菌,流感嗜血杆菌和厌氧菌等。
(二)发病机制
炎症使窦腔阻塞,细菌增生繁殖,氧张力下降,厌氧菌群生长,细菌和炎性产物通过眼眶和窦之间薄弱骨板直接弥散到眶骨膜下,因骨膜在眶缘,眶尖和眶上,下裂附着较紧,而与眶壁附着疏松,脓液容易将骨膜掀起而形成脓肿,因额窦5~7岁才会出现,到青春期时才发育完全;10岁以内的骨膜下脓肿多来自筛窦和上颌窦。
全身不适,发热,鼻塞等上呼吸道感染症状,自觉头痛,不适,发烧,咳嗽,流涕或鼻塞等,眼部疼痛,眼睑红肿致使上睑下垂,睑裂变小,部分在眶缘处可能扪及波动的肿块,眼睑结膜充血水肿,突出于睑裂外,由于炎症波及眶内软组织尤其是相近的眼外肌,故眼球突出,眼球运动受限,由蝶窦炎引起的骨膜下脓肿很少见,多为筛蝶窦联合感染时形成脓肿,因眶尖部骨膜与骨壁粘连紧密,不易在局部形成脓肿,但蝶窦炎引起较大脓肿且靠后时则影响视神经造成视力损害,可引起视力下降和视盘水肿,穿刺液涂片及细菌培养,阳性率并不高。
(一)治疗
药物治疗为大剂量广谱抗生素全身应用。在影像学确诊定位后,应切开引流并放置引流条,以及脓肿腔内抗生素冲洗,7天去除引流条。鼻窦内有脓液者,还应请耳鼻喉科医生作窦腔引流,以缩短病程。对于颅内有并发症者,应用脑膜通透性强的抗生素,同时可给予镇静剂,并及时请脑科医生会诊。
(二)预后
有效而及时的治疗可以使病情痊愈。慢性迁延或眶周瘘管形成,会经常有脓性排出。不及时治疗,病情恶化,加重视力损害可致黑。
引起的病因较多,为防止该病的发生,应及早治疗各种原发化脓病源。颜面部“危险三角区”的疖肿不要挤压,否则易导致本病的发生。一旦发生,应及早到医院就诊,早诊断,早治疗,预后好。在部分乡村,有些患者常自用中药外敷,延误治疗,使病情加重,严重损害视力,甚至出现严重的后并症,应引以为戒。
诊断标准
周围血中白细胞升高,核左移。
患者感冒,发烧,头昏,鼻塞,白细胞升高;眼睑结膜水肿,眼球前突,眶缘扪及波动肿块,应考虑眶骨膜下脓肿,但应与眶蜂窝织炎和眶脓肿相区别,故X线片,眼眶超声波和CT扫描检查很重要。
鉴别诊断
患者除有全身症状外,眼部见眼球突出,眼球运动障碍,眼睑结膜水肿,可伴视力下降,有些可在眶缘触及软性肿物。
1.眶蜂窝织炎 在临床与骨膜下脓肿相似,有人认为蜂窝织炎是鼻窦炎症向眶内蔓延的最后阶段,炎症先经骨膜下脓肿阶段,骨膜的保护作用失败后,在蔓延向眶内软组织;也有人认为蜂窝织炎处理不彻底可形成眶内脓肿或骨膜下脓肿,但两者在临床病理过程不是截然分别的,骨膜下脓肿可伴有软组织的炎症,因此,临床表现有共同点,主要鉴别是否有脓肿存在,需经影像学检查,尤其是CT检查更有确诊价值。
2.黏液囊肿(mucocele) 是由于鼻窦炎症,外伤,肿瘤等原因阻塞鼻窦引流口,使黏膜分泌物聚集,形成囊肿,以额窦最多见,其次为筛窦,上颌窦,蝶窦最少,由于囊肿长期压迫眶壁,骨质吸收,囊肿累及眶内而出现眼球突出,移位,眶缘可触及软性肿物,囊肿压迫眼球而产生屈光不正性视力减退,继发感染时,可形成黏液脓肿,黏液囊肿临床缺乏急性炎症表现,影像检查黏液囊肿X线表现鼻窦密度增高,窦腔膨大,骨间隔消失与骨膜下脓肿不易鉴别,超声显示眶内侧无回声区边界清,后界回声超出眼眶,透声强,压迫变形,CT发现鼻窦内密度增高,窦腔扩大,眶骨壁消失,高密度病变侵及眼眶,边界清楚,眶内正常结构移位,静脉注射造影剂后,囊壁环形强化,而内密度不被增强,MRI病变在T1WI为中信号,T2WI为高信号,穿刺液为黏液,在伴有感染时可见中性核白细胞,组织病理学检查见囊壁为假复层柱状纤毛上皮,为呼吸道黏膜上皮。