老年人原发性骨髓纤维化
科室:内科,
症状:低热|乏力|高尿酸血症|骨痛|静脉血栓|门脉高压|脾大|脾肿大|
骨髓纤维化(myelofibrosis,MF)是一种骨髓增生性疾病,表现为骨髓弥漫性纤维组织增生,常伴有髓外造血,主要在脾脏,其次为肝脏和淋巴结。典型临床表现为幼粒-幼红细胞性贫血和脾脏显著肿大以及不同程度的骨质硬化。
MF有原发性和继发性两大类,继发性MF有明显的原因,主要有CML、MDS,淋巴瘤、骨髓转移癌及弥漫性结核病等,而原发性MF病因不明。
(一)发病原因
本病发病原因尚不清楚。
(二)发病机制
近来发现,骨髓内纤维组织增多与血小板衍化生长因子(PDGF)及转化生长因子(TGF-β)有关,当骨髓功能紊乱时,胶原纤维与巨核细胞及血小板接触,促进PDGF和TGF-β释放,刺激纤维母细胞分裂,增生及Ⅲ型胶原的合成,骨髓中巨核细胞及其前期细胞明显增多,纤维组织增生同时与骨髓增生活跃有关,因为它不仅见于骨髓,也见于肝脾等髓外造血灶的周围,目前认为肝,脾,淋巴结内髓样化生并非骨髓纤维化的代偿,而系骨髓增殖症的表现。
本病起病大多隐袭,进展缓慢,开始多无症状或症状不典型,常因脾肿大而就诊,主要症状为贫血及由脾大而引起的压迫症状,如乏力,体重下降,食欲减退,低热,出汗,骨痛以及左上腹不适等,少数可因高尿酸血症并发痛风及肾结石,也有合并肝硬化者,脾肿大,甚至巨脾是本病最显著特征,质多坚硬,表现光滑,并无触痛,1/2~3/4的患者同时伴有轻至中度的肝大,因肝及门静脉血栓形成,可导致门脉高压症。
(一)治疗
本病尚无特效疗法,主要改善贫血及由巨脾引起的压迫症状。MF早期如症状不明显,一般无须特殊治疗或仅行对症处理。
1.输血治疗 中晚期患者贫血严重,可予输红细胞等治疗,以改善贫血,提高生活质量。
2.雄激素 雄激素可加速骨髓中幼红细胞的成熟及释放,可以改善贫血。常用制剂为达那唑200~400mg,3次/d,或十一酸睾酮(安雄)50mg,1次/d。
3.糖皮质激素 大剂量糖皮质激素对改善MF合并的溶血性贫血有一定疗效,病情稳定后逐渐减量,用小剂量维持一定时间。
4.脾切除 由于切脾可改善症状,但可使肝迅速肿大,血小板增多,增加血栓形成可能性,因此,对本病脾切除应慎重。切脾指征有:
①脾肿大或脾梗死引起的压迫和疼痛症状,患者难以忍受;
②无法控制的溶血症状;
③并发食道静脉曲张破裂大出血;
④有脾亢表现,输血量日趋增多。
5.脾区照射 可减轻症状,但作用短暂。
6.化疗 细胞毒药物可以阻止造血祖细胞的异常增生和逆转骨髓纤维化,应尽早应用。苯丁酸氮芥、白消安、羟基脲等,都可获得一定疗效。
7.干扰素 干扰素α具对抗PDGF的作用从而抑制骨髓中成纤维细胞的增殖,减轻骨髓纤维化。常用剂量300万U,皮下注射, 1次/隔天,疗程不短于3~6个月。
8.骨化三醇(1,25-(OH2)-Vit D3;罗钙全) 可抑制巨核细胞增殖,并诱导髓细胞向单核及巨噬细胞转化,0.5~2.5mg/d,部分患者有效。
(二)预后
本病患者长短差异及大,自数周至20年以上不等,平均5~7年。自然病程平均5~7年。约28%最终演变为急性白血病。常见的死亡原因有感染(20%~60%),心脑血管并发症以及出血等。
诊断标准
MF的诊断标准为:
①脾明显肿大;
②外周血出现幼稚粒细胞,幼稚红细胞,病程中可有三系血细胞的增多或减少,有数量不一的泪滴状红细胞;
③骨髓多次“干抽”或呈“增生低下”;
④脾,肝,淋巴结病理检查示有髓外造血灶;
⑤骨髓活检示纤维组织明显增生,由于CML,淋巴瘤,MDS,骨髓瘤以及播散性结核病,骨髓转移癌等疾病常可引起继发性骨髓纤维组织局部增生,应与原发性MF鉴别,上述第5项加上其他任何2项,同时排除继发性MF,诊断即可确立。
鉴别诊断
本病须与下列病鉴别:
1.CML 巨脾,血中出现幼稚粒细胞,骨髓有核细胞增生活跃的MF易与CML相混淆,但CML具备以下特征可资鉴别:
①CML脾脏明显肿大时,白细胞多>50×109/L,
②血中的幼稚粒细胞比例较高,
③中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低,
④外周血的红细胞及血小板的异形性不明显,一般无泪滴样红细胞和畸形血小板,
⑤即使CML晚期合并,MF,骨穿一般无“干抽”现象,骨髓切片中纤维组织增生也不像特发性MF那样明显,常呈局灶性或较轻,
⑥脾穿刺物涂片中以成熟粒细胞为主,而MF则粒,红,巨核系均增高,
⑦CML病人Ph染色体和bcr/abl基因重组阳性,
2.骨髓转移癌 常伴幼粒,幼红细胞血象,可有贫血,一般病程短,脾肿大较轻,骨髓中可找到癌细胞,部分患者可找到原发病灶,有时癌症转移后可产生继发性MF,但纤维化往往较局限,
3.多毛细胞白血病 多毛细胞白血病患者也有巨脾和贫血,骨髓穿刺也常呈“干抽”,未作深入检查时,易与TMF混淆,但多毛细胞白血病有全血细胞减少,血液和骨髓中均有较多带有纤毛的淋巴细胞,骨髓病理检查多毛细胞多呈散在或簇状分布,胞质丰富,透明,胞核间距离宽,成“蜂窝状”,网状纤维少,外周血无泪滴样红细胞和畸形血小板,
4.再生障碍性贫血(AA) MF晚期发生全血细胞减少时需和AA鉴别,后者脾脏不肿大,血中无幼粒,幼红细胞,红细胞形态正常,骨髓活检结果与MF明显不同,AA有时骨髓可呈增生状态,但绝无巨核细胞和纤维组织增生,
5.急性溶血性贫血 急性溶血性贫血时,白细胞计数可以增高,外周血中出现不成熟粒细胞和幼红细胞,脾脏可有轻度肿大,但急性溶血性贫血胆红素和尿胆原升高,
6.真性红细胞增多症晚期 PV晚期有5%~15%病例与原发性骨髓纤维化的表现相同,不过,在此之前,有多年红细胞增多的病史,和与之相关的特殊的临床表现和血液学发现,
并发脾功能亢进,感染,贫血,晚期出血,门脉高压症,心力衰竭,食道静脉曲张破裂大出血。