毛霉病
科室:内科,
症状:肠出血|腹膜炎|腹泻|呼吸困难|昏迷|结节|咳嗽|溃疡|
毛霉病是由毛霉目的根霉属、毛霉属、梨头霉属或被孢霉属等多种真菌引起的一种发病急、发展快、病死率高的系统性真菌感染。病菌可通过呼吸道、消化道、皮肤或皮肤黏膜交界进入人体,好侵犯动脉血管,引起血栓、组织缺血、梗死和坏死。近年来随着免疫缺陷人群的增多,发病率呈上升趋势。
(一)发病原因
主要是由毛霉菌,总状毛霉,分支梨头霉,少根根霉及米根霉等引起的深部真菌病,侵犯血管壁及血管腔,引起炎症及血栓。
(二)发病机制
毛霉菌属为常见的污染菌之一,系条件致病菌,本菌多寄生于土壤,肥料及水果上,孢子可由呼吸进入人的肺和鼻窦引起发病,亦可吞入引起胃肠道感染。
本病的肺型和脑型常继发于严重的糖尿病(如糖尿病酸中毒),恶性淋巴瘤,酒精中毒,肝脏病或严重贫血患者,亦可由长期大量应用皮质类固醇激素所致。
1.肺型
症状类似上呼吸道感染,支气管肺炎或大叶性肺炎,亦可发生上呼吸道溃疡,可出现发热,咳嗽,咯血,呼吸困难,胸痛,胸部X线及常规细菌学检查无诊断意义,常规培养阳性率极低,确定性诊断有赖于痰和肺活检组织中找到特征性的菌丝,后者可通过纤维支气管镜检查,经皮肺活组织检查完成,如患者伴发糖尿病常于2~10天内死亡。
2.脑型
主要表现为面部疼痛,头痛,发热,嗜睡,可出现三联症:不能控制的糖尿病;眼部症状,如眶部肿胀,疼痛,眼睑下垂,瞳孔固定及视力丧失;脑膜炎,呈半昏迷或昏迷状态,Yohai提出影响本病预后的6个因素,即延迟诊断和治疗,轻偏瘫或半身不遂,双侧鼻窦受累,白血病,肾功能不全以及应用desferrioxamine治疗,本型死亡率高达80%~90%。
3.胃肠型
本型被认为是因摄入污染了真菌孢子的食物所致,原发以婴幼儿,儿童多见,营养不良,早产,脐炎,使用污染的面罩,鼻胃管喂养等是可能的致病因素,胃,十二指肠溃疡合并毛霉菌感染,近年来亦逐渐增多,可有腹泻,胃肠出血及腹膜炎的症状,严重时可引起胃肠坏死,穿孔。
4.皮肤型
是毛霉病中最轻的一种类型,常见于儿童及少年,往往先有皮肤破伤史,毛霉孢子植入随即引起临床感染,皮肤毛霉病可分为两型,即浅表型和坏疽型,浅表型主要表现为皮下结节,多数结节可相互融合成斑块,边缘清楚,结节开始一般不红,质硬,压之无凹陷,与皮下组织不粘连,缺乏自觉症,组织病理表现为真皮网状层肉芽肿性炎症,其中有宽而无隔的透明菌丝,少见侵入血管,坏疽型皮肤毛霉病是一种进展快速的感染,结节与皮下组织粘连,色泽加深,可破溃,形成多数化脓性溃疡,疼痛明显,可伴发甲沟炎,亦可向皮下脂肪及肌肉组织或脏器蔓延,或通过血行扩散。
5.播散型
上述4种毛霉病均可能发展为播散性感染,可广泛播散至脑,肺,胃肠道,心,肾及其他器官,临床上长期使用抗生素及免疫抑制剂的患者,如出现持续发热,并伴有呼吸道,消化道及神经等症状时应考虑播散型毛霉病的可能,本病多为血行播散,播散最常见的部位是肺部。
(一)治疗
一旦确诊,应及时治疗。目前尚无特效药物。常用药物为碘化钾、两性霉素B(每天1mg/kg静脉滴注,为减少肾脏合并症,一般总量不应超过3~4g)、氟胞嘧啶(其与两性霉素B有协同治疗作用)、氟康唑(200~400mg/d,口服或静滴)、脂质体两性霉素B等,但效果不能肯定。必要时可考虑切除患部。
(二)预后
肺型如患者伴发糖尿病常于2~10天内死亡。脑型延迟诊断和治疗、轻偏瘫或半身不遂、双侧鼻窦受累、白血病、肾功能不全以及应用desferrioxamine治疗。本型死亡率高达80%~90%。
1.一级预防
(1)用过滤空气或层流空气隔离易感病人,防止医院内交叉感染。
(2)控制糖尿病,淋巴瘤和白血病患者,严格掌握免疫抑制剂,细胞毒药物,抗癌剂等的应用,皆有一定预防作用。
(3)加强食品管理,严防真菌污染。
2.二级预防
由于本病非常急且严重,早期诊断极为重要,由于毛霉菌在分泌物中常不易检到,且难以鉴别,故早期诊断主要靠临床证据:即发病急,病情凶恶,发病部位第一是鼻脑,继以胸腔,腹腔,骨盆,胃和皮肤,致病因素有糖尿病的酸中毒,肺部感染的白血病和淋巴瘤,肠感染的营养不良,如小儿蛋白质缺乏症等,再结合临床表现,实验室(包括真菌培养)和病理检查(分泌物,抽出物,刮取物等),可能达到迅速诊断,一旦确诊,应立即使用两性霉素B,隔日静注1.2mg/kg,如有糖尿病应立即控制,鼻腔部位作外科清创术,也有主张联合疗法,除两性霉素B外,加用5-Fc,伊曲康唑或氟康唑等。
3.三级预防
及时使用两性霉素B,可使本病病死率从80%~90%下降至50%左右,控制糖尿病,鼻腔坏死组织作外科清创术,均可改善本病的预后。
确定性诊断有赖于痰和肺活检组织中找到特征性的菌丝,后者可通过纤维支气管镜检查,经皮肺活组织检查完成。