散光
科室:五官科,
症状:废用性弱视|近视散光|疲劳|斜视|
眼球在不同子午线上屈光力不同,形成两条焦线和最小弥散斑的屈光状态称为散光(astigmatism),进入眼球的光不能在视网膜上形成焦点的眼,称为散光眼(astigmatism)。
(一)发病原因
散光可由屈光体表面弯曲度的不均一,光学中心偏离视线,或屈光体的屈光率不正常所引起。
1.曲率性散光(curvature astigmatism) 如果散光的度数较高,往往发生在角膜,这种散光通常是先天性的,用角膜计测量可以发现正常人眼均存在轻度的散光,几乎是不可避免的,最常见的散光是垂直弯曲度较水平者大,一般约在0.2D,达种轻度的散光可以认为是生理性的,是由于上下眼睑的经常压迫所致,随着年龄的增加,这种生理缺陷有轻度增长的倾向。
获得性的散光也较多见,可因角膜病变(最突出的例子是圆锥角膜),累及角膜的眼外伤(例如眼部手术之后尤其是角膜切口的手术)也可产生同样结果,眼肌切断术后,也可引起轻度散光,角膜散光亦可由眼睑肿瘤压迫所造成,在正常情况下,用手指压迫眼球时,眼睑的收缩或眼外肌的作用,均可产生暂时性的眼球形状的改变,造成不同程度的散光。
由晶状体引起的曲率性散光也不少见,但这种病例发生的程度都较轻,由圆锥晶状体引起的散光可达到极为明显的程度,但极为少见。
2.光心偏离性散光(astigmatism of optical decentration) 晶状体的位置轻度偏斜,或离开光学系统的轴线,并不少见,但这种先天性的缺陷往往非常轻微而被忽视,外伤引起的晶状体半脱位,使其光学性质变化不大,但所造成的结果非常明显。
3.指数性散光(index astigmatism) 这是由于晶状体不同区域的屈光率有少量差异所造成的,是生理性的,这种散光程度轻微,没有实际意义,但因白内障引起的屈光介质变化,则影响极为明显,可以产生各种散光,出现视物变形与多视症等。
(二)发病机制
眼散光主要来自于角膜散光,故以角膜作为眼的屈光面,光线经过角膜后形成两条焦线,分别称为前焦线F1与后焦线F2,以两焦线为界限,平行光线经角膜屈光后形成的为一个圆锥体形的散光光锥,称为Sturm光锥(Sturm conoid),由图1B中可看出光锥截面的形状,由于位置不同而形成形状各异的散光圈,在前焦线F1稍前,由于AB强主经线的光线已接近聚焦,而CD弱主经线的光线距焦线尚远,光线开散较大,光锥截面呈现横椭圆形(1),AB经线在F1形成前焦线呈水平线(2),此后AB经线散开,CD经线尚未聚焦,光锥截面形成比(1)小的横椭圆形(3),再后AB经线散开与CD经线集合光线的量相等,光锥截面形成圆形的弥散圈(4),称为最小弥散圈或朦胧圈(circle of least diffusion),虽然在此处成像亦朦胧不清,但像变形最轻,稍后方由于垂直经线光线散开较大,水平经线光线接近聚焦,光锥截面呈垂直椭圆形(5),此后水平面,经线CD聚焦于F2,形成一条垂直的后焦线(6),再往后垂直与水平经线均散开,光锥截面呈垂直椭圆形(7),在F1与F2两焦线的光锥中不可能形成一个清晰的光学焦点,因而所有的像都是朦胧不清的。
1.视物模糊,远、近视力都差,似有重影;
2.易眼疲劳,眼胀痛、头痛、流泪、恶心、呕吐;
3.视力:低度散光者,远、近视力一般正常,但在精细目力工作时易出现眼疲劳;高度散光者,常出现视物模糊或视物迷眼;
4.眼底视盘呈垂直椭圆形,边缘模糊,用眼镜不能很清晰地看清眼底;
5.角膜曲率计测量及PlAcido氏盘检查可发现角膜弯曲不一致。
(一)治疗
1.散光的光学矫正 散光的光学矫正主要是指眼镜矫正,包括框架散光镜矫正和隐形眼镜矫正。
(1)框架散光镜矫正应是首选的。尤其是儿童青少年的散光,配戴隐形眼镜的适应性尚不成熟。散光镜片含有柱镜成分,当双眼散光矫正时,两散光镜片的柱镜会产生双眼空间视觉效果。当两柱轴均在斜轴位时,就会产生物像空间变形效果,戴镜者会感到地面倾斜,物体扭曲变形等现象,不能接受矫正。故处方前一定要进行足够的试镜调整,原则上是:①散光度适宜,不能过矫;②在小角度斜向情况时,应将两眼的柱轴都调整为90º或180º。不必死扣在检影的几度轴差内,例如右眼负散光轴5º,左眼为175º,调试轴可均为180º,患者可能感到最舒适。这是因为在柱镜度准确的条件下,微小角的柱镜斜交叉产生新的散光已经是微量了,对视觉影响很小;相反,如柱镜在正确轴位时对单眼矫正是完善的,而双眼视时,其柱镜合成的空间扭曲易产生视觉不适,所以必须引起注意。否则,容易引起视觉疲劳,乃至严重的神经精神性症状,在儿童青少年易影响学习。
(2)隐形眼镜矫正眼散光是指硬性角膜接触镜:近些年来报道的矫正眼散光越来越普遍。其矫正的原理就是利用接触镜与角膜表面的接触,由泪液填充了角膜表面的角膜散光,而镜片表面无散光,从而达到眼散光矫正的效果,这种镜片矫正散光效果甚好,尤其是斜轴散光或高度散光。可明显地消除双眼视觉的空间变形问题。对于不规则的眼散光,采用一眼RGP配戴结合双眼框架镜矫正,可达到同时矫正双眼不等像的问题。据报道,RGP矫正还有抑制青少年近视发展的效果。
2.散光的手术治疗 散光的手术治疗主要适用于矫治高度散光,例如先天性角膜散光,或手术性角膜散光(以穿透性角膜移植为多见,也有来自白内障摘除术)。对于手术所致的角膜散光,首先应是术中的及时调整的控制,白内障摘除术中的巩膜小切口已使术后散光可大大减少;必须作360º切口的穿透性角膜移植术的术中调整尤为重要,角膜散光检查镜可用于显微镜下调整切口缝线,对于角膜散光的减少有较好效果。
现代激光角膜切削术对于角膜散光的治疗已达到了更为理想的水平,利用角膜地形图仪对角膜表面形状的检查,测算出矫治角膜散光需要切除的模拟托力克角膜形状,以达到完全散光治疗的目的(图8)。
(二)预后
低度散光矫正效果理想,高度散光往往矫正不良。
1、看书时光线要充足,光线最好来自左后方;看书姿势要正确,并且保持在30公分至40公分之间的距离。
2、不要在摇晃的车上看书,也不要躺著看书。
3、选择读物时字体要清晰,不可太小。
4、电视放置高度在眼睛平行线下方一点点,有看电视须距离电视画面对角线的5-7倍。
5、指导幼童养成良好的卫生习惯。
诊断依据
1.低度散光者远、近视力一般正常。
2.高度散光者远、近视力均差,视物模糊,易视疲劳。
3.用泼拉西多(PlAcido)氏盘及角膜曲率计检查可以发现各种散光。
4.试戴各类型散光镜视力能增进。
鉴别诊断
1.近视 青少年轻度近视,由于读书,写字等近眼工作过多,有时引起睫状肌异常紧张收缩而痉挛,导致假性近视的发生,此时远视力下降,用凹透镜矫正可以增进视力,而散光眼只能应用柱镜才能提高视力。
2.老视 远视和老视是两种不同屈光状态,但由于都用凸透镜矫正,远视力又都好,两者往往被混淆,远视是一种屈光不正,戴凸透镜后既可看清远方,也能看清近方,而老视只是由于调节力的减弱,对近方目标看不清,当然是一种生理性障碍,戴上凸透镜后虽能看清了近方目标(书,报),但不能同时用此镜看清远方物体,二者应用柱镜矫正无效甚至导致视力下降可资鉴别。